Veilig incidenten melden

Vanaf 1 juli 2016 is het verplicht om een Veilig Incident Melden (VIM) procedure te hebben in de praktijk. De verplichting is onderdeel van de Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg (Wkkgz).

VIM houdt in dat iedere zorgaanbieder, zowel kleine praktijkhouder zonder personeel als grote instellingen, per 1 juli op grond van de Wkkgz een procedure moet hebben voor het intern melden en registreren, onderzoek en analyseren van incidenten. De procedure moet veilig zijn

Doel van Veilig Incidenten Melden

Stil massagepraktijk heeft de voortdurende behoefte om de cliëntveiligheid te kunnen verbeteren. Daarbij is het voor Stil massagepraktijk belangrijk om de zwakke schakels in het eigen systeem te kennen. Deze zwakke schakels kunnen liggen in de structuren, processen, procedures of personen.

Om deze zwakke schakels op te kunnen sporen, legt Stil massagepraktijk incidenten of bijna-incidenten vast in een VIM-systeem. Het doel van het VIM-systeem is om de meldingen later te kunnen analyseren, te bespreken en ervan te leren. Het VIM-systeem voldoet aan de geldende regelgeving.

Definities

Incident:  een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de cliënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden.

Bijna-incident: elke onbedoelde gebeurtenis met kans op letsel aan de patiënt die werd opgemerkt en gecorrigeerd door de zorgverlener voordat deze de patiënt kon bereiken.

Calamiteit:  iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en heeft geleid tot een ernstig schadelijk gevolg voor, of de dood van een patiënt. Hiervoor geldt een wettelijke meldingsplicht aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).

Melder: degene die een schriftelijke of digitale melding doet.

Medewerker:  allen die in Stil massagepraktijk werkzaam zijn.

Coördinator:  Cheyenne Velleman die de activiteiten in het kader van melden van incidenten coördineert.

Analysegroep: groep van medewerkers – bestaande uit collega’s van het intercollegiaal overleg – die meldingen van (bijna-)incidenten analyseert en verbeteracties opstelt.

In het geval van Stil massagepraktijk zijn melder, medewerker en coördinator één en dezelfde persoon en zal de analysegroep gevormd kunnen worden door de collega’s van het intercollegiaal overleg.

Procedure

In de onderstaande procedure voor het veilig melden van een incident, wordt beschreven hoe binnen Stil massagepraktijk:

1. incidenten in kaart worden gebracht en ten behoeve van het uitvoeren van een analyse worden gemeld
2. incidenten, met inschakeling van de daarbij betrokken therapeut, collega’s en andere deskundigen, worden onderzocht
3. zo snel mogelijk wordt besloten over de op basis van het onderzoek van een melding te nemen maatregelen ter waarborging van de kwaliteit van de zorg
4. de betrokken therapeut en het betrokken organisatieonderdeel worden ingelicht over de uitkomsten en conclusies van de analyse.

1 Melden en in kaart brengen van incidenten

• Voor een melding komen alle relevante situaties, in aanmerking waarbij sprake is van een (bijna)incident
• Voor een melding wordt gebruik gemaakt  van het Veilig (bijna-)Incidenten Melden (VIM) – meldformulier
• De melder dient het ingevulde meldformulier in bij de coördinator
• De coördinator registreert de melding in het VIM-systeem

2 Het onderzoeken van incidenten

• De coördinator neemt de melding in behandeling
• De coördinator analyseert de melding en wint desgewenst extra informatie in bij melder
• De coördinator classificeert de melding aan de hand van de SAC-matrix
• Bij een ernstscore 2 of hoger komt een melding in aanmerking voor verdere analyse.
• De coördinator bepaalt aan de hand van de visgraatmethode de mogelijke oorzaken van het (bijna-)incident
• De coördinator zal afstemmen in het intercollegiaal overleg of het formuleren van een Analysegroep wenselijk is. Zo ja dan zal de Analysegroep verdere analyse oppakken en terug melden aan de coördinator

3 Besluitvorming te nemen maatregelen

• De coördinator (of de Analysegroep) maakt een voorstel voor verbeteracties om de kans op herhaling van het  (bijna )incident te verkleinen.
• De coördinator neemt de verbeteracties op in het VIM-systeem
• De coördinator bewaakt de uitvoering van de acties en de toegewezen doorlooptijd

4 Inlichten betrokkenen over  uitkomst en conclusies

• De coördinator geeft een schriftelijke  terugkoppeling aan de melder
• De coördinator zal de terugkoppeling opnemen in het VIM-systeem